Freud 1926 yılında geliştirdiği yapısal modelde, anksiyeteyi egoya ait bir duygu olarak tanımlamıştır. Ego bilince ulaşan yollan denetler ve id’den kaynaklanan içgüdüsel dürtülerin kendisine ulaşmasını engeller ancak bazı içgüdüsel istekler ya da dürtüler klinik belirti (semptom) biçiminde anlatım bulabilirler. Kullanılan savunma mekanizmasının türüne bağlı olarak, obsesif bir düşünce, bir fobi ya da kompulsif bir ritüel şeklini alarak ortaya çıkarlar.
Şimdi Sigmund Freud ile Freud sonrası psikanalistlerden Karen Homey'in anksiyete kavramlarını ve Çağdaş yazarlardan Glenn Gabbard'm günümüzdeki yaklaşımlara ilişkin görüşlerini ele alalım.
SIGMUND FREUD'UN ANKSİYETE KAVRAMI
Freud'a göre insan davranışları, tüm yönleriyle uyum sağlamaya yönelik bir amaç taşır. Freud'a göre anksiyete, fiziksel ya da toplumsal çevreden gelen tehlikelere karşı bireyi uyarma, gerekli uyumu sağlama ve yaşamı sürdürme işlevlerine katkıda bulunur.
Freud’a göre, günlük yaşamda arada bir herkesin yaşadığı anksiyete, "gerçekçi" anksiyetedir. Dış dünyadaki gerçek durumlarla ilgili olan bu duygu, "korku" ile eşanlam taşır.
Buna karşılık, nedeni belli olmayan bir yılgı tepkisi biçiminde yaşanan nevrotik anksiyete her zaman mantıkdışıdır. Kökenini yetişkin yaşamdan çok, bebeklik ve çocukluk yaşantılarından alır.
Freud başlangıçta, gerçekçi olmayan anksiyeteyi, kullanılamayan ruhsal enerjinin dolaylı bir belirtisi olarak yorumlamıştı. Cinsel içgüdüler dolaysız bir anlatım yolu bulamazsa enerjileri yön değiştirir baskılanır (repression) ve anksiyeteye dönüşür.
Birincil anksiyetenin ilk örneği doğum olayıdır. Doğum anında da bebek, yeterli savunması olmaksızın çok sayıda uyaranla karşılaşır ve bu durumun yarattığı anksiyete sonraki yaşamdaki anksiyetelere ilk örnek olur.
Bazı uyaranlar, anksiyete uyandıracak nitelikleri bulunmamasına karşın, çocukluğun ilk yıllarına ait can sıkıcı uyaranları çağrıştırdıkları için anksiyete nedeni olurlar.
Bebeklik yıllarında kullanılan uyum araçları oldukça ilkeldir. Bunlardan biri Freud’un "koruyucu kabuk" adını verdiği, uyarılma eşiğini yükseltme yoludur. Örneğin, uyku ve duyumsamazlık durumlarında uyarılma eşiği normalden yüksektir. Bazı insanlar anksiyete yaratan bir durumla karşılaştıklarında uykuya çekilerek bu duygunun olumsuz etkilerini yadsıma yoluna giderler, görünüşte kolay bir yol gibi görünmekle birlikte, anksiyete süresince uykuya dalma anksiyeteye neden olan sorunu çözmez, geçici olarak kaçınmayı sağlar.
Birincil anksiyeteden sonraki anksiyetelere geçiş egonun olgunlaşmasıyla ilişkilidir. Algılama sisteminin yardımıyla ego, dürtü ile eylem arasına düşünce sürecini yerleştirerek, içgüdüsel dürtülerin boşalımının gerektiğinde ertelenebilmesini sağlar.
Ego sürekli olarak üç ayrı tehlike karşısındadır:
1) engellenmeler ve dış dünyadan gelebilecek saldırılar,
2) idin içgüdüsel ve gerçekdışı istekleri,
3) süperegonun cezalandırılması. Anksiyete,bu üç tür tehlikeye karşı üç tür anksiyete geliştirilir:
1) Gerçeklik anksiyetesi "korku" ile eşanlam taşır. Dış dünyadaki tehlikeli bir durumun algılanmasından doğan can sıkıcı bir duygudur. Freud, birçok korkunun oluşumunda kalıtım ve yaşantının birlikte rol oynadığı görüşündeydi.
2) Suçluluk anksiyetesi egoda suçluluk ya da utanç duygusu yaratır. Özellikle süperegonun vicdan diye bilinen bölümü tarafından onaylanmayan durumlarda ortaya çıkar. Suçluluk anksiyetesinin kökeninde cezalandırıcı ana-babayla simgelenen nesnel bir korku bulunur. Gerçeklik anksiyetesine karşıt olarak, suçluluk anksiyetesine neden olan durumdan kaçabilme olanağı yoktur.
3) Nevrotik anksiyete egonun, içgüdülerin boşalma isteklerini engelleyemediğinde, sonucun ne olabileceğine ilişkin korkusudur. Ego, kendini içgüdüsel tehlikelerden koruma çabasında kişinin uyumunu bozacak nitelikte savunma önlemlerine de başvurabilir. Bunun sonucu nevrotik belirtiler ortaya çıkar. Bir tedavi süreci olarak psikanaliz, baskı altında tutulan içgüdüsel dürtülerin bilinç düzeyine çıkabilmesi için gerekli ortamı sağlayarak, mantıkdışı ve uyumsuz olan nevrotik anksiyeteyi, mantıklı ve uyumlu gerçeklik anksiyetesine dönüştürür.
Freud'a göre nevrotik anksiyete üç biçimde ortaya çıkar:
a) Bağlantısız anksiyete, o anda ortaya çıkabilecek herhangi bir duruma bağlanmaya hazır, genel bir kaygı durumudur. Bu tür anksiyeteyi yaşamakta olan kişi sürekli kaygılı ve karamsardır.
b) Fobik anksiyete, belirli bir nesneye ya da duruma karşı duyulan yoğun korkuyla belirlenir. Dışarıdan gözlemleyen biti için tepkinin yoğunluğu, tehlikeli olduğu varsayılan durumla orantısızdır.
c) Panik ya da anksiyete nöbeti, korku yaratan durumla gösterilen tepki arasında bağlantı yoktur. Dışarıdan gözlemleyen biri için anksiyete nedeni inandırıcı değildir.
Freud nevrotik anksiyeteyi içgüdüsel kökenli olarak açıklamaktadır, sonraki araştırmacılar toplumsal ve kültürel etmenlere daha büyük bir önem vermiştir. Dünya gün geçtikçe anksiyetenin can sıkıcı etkilerinin daha çok farkına varmaktadır.
Çağdaş dünyada anksiyete yaratıcı etmenlerin sayısı ve yoğunluğu giderek artarken, anksiyete giderici yollar da etkinliğini yitirmektedir.
KAREN HORNEY'İN ANKSİYETE KAVRAMI
Anksiyete kavramına Freud dışında, Kierkegaard (1849), Goldstein (1940), Cannon (1932), Sullivan (1962) ve Horney de ışık tutmuştur.
Kierkegaard, "ölüme dek süren hastalık" diye tanımladığı anksiyeteyi yaşamın kaçınılmaz bir parçası olarak görmüş, nevrotik anksiyetenin benliğin dağılmasından ve anlamsızlıktan doğduğu görüşleriyle çağdaş yaklaşımlara temel hazırlamıştır.
Goldstein'a göre, anksiyetelerin ortak öğesi, kişinin yeteneğiyle ondan beklenilenler arasındaki uyuşmazlıktır; bu durum ise insanın kendisini gerçekleştirebilmesini imkânsız kılar.
Cannon anksiyeteyi, organizmanın iç dengesini bozacak tehlikelere karşı bir tepki ya da bozulan dengeyi yeniden düzenleme çabalarının başarısızlığa uğraması sonucu ortaya çıkan bir durum olarak yorumlamıştır.
Sullivan, insanı kültürün bütünleyici bir parçası olarak ele aldığından, anksiyetenin de kişinin insan ilişkilerini tehlikeye sokan durumlardan kaynaklandığı görüşünü savunmuştur.
Varoluşçular ise anksiyeteyi, insanın kendi varoluş sorumluluğunu üstlenmede karşılaştığı güçlüklerle açıklamışlardır.
Karen Homey yazılarında, korkuyla anksiyeteyi sık sık eşanlamda kullanarak, iki kavram arasındaki yakınlığı belirtmiştir. Korku, bir insanın karşılaştığı tehlikeyle orantılı bir duygudur; oysa anksiyetede durumla orantısız, hatta çoğu kez imgesel bir tehlikeye karşı geliştirilen bir tepki söz konusudur.
Birçok insan anksiyetesinin farkında bile değildir. İstek, kızgınlık, kuşku gibi birçok duygu çoğu kez o denli hızlı gelip geçer ki, insanın bilinç düzeyine bile çıkamaz ya da unutulurlar. İnsan anksiyeteden kaçınabilmek için her türlü yola başvurur. Anksiyete insanın yaşayabileceği en katlanılmaz duygulardan biridir. Anksiyete ile çaresizlik duygusu ve anksiyeteye karşı ikincil bir kızgınlık duygusu da yaşanır.
Anksiyetenin bir diğer özelliği de mantıkdışı oluşudur. Mantıkdışı etkenlerin denetimi altına girmek katlanılması güç bir durumdur.
Freud anksiyetenin insanın içgüdüsel dürtülerinden kaynaklandığını belirtir. Horney ise cinsel dürtülerin büyük bir önem taşımadığı kanısındadır. Çoğu nevrotik insanın cinselliğe ilişkin anksiyetesi olduğu ya da anksiyete sonucu bu alanda kendisini ketlediği gözlemlenir.
Homey'e göre düşmanca dürtüler nevrotik anksiyetenin oluşumuna yol açan temel nedendir.
Baskı, refleks biçiminde bir süreçtir. Baskı aracılığıyla düşmanca duygular bilinç düzeyinden uzaklaştırılır ya da bilince çıkmaları önlenir. Ne var ki bu mekanizma düşmanlık duygusunu ortadan kaldıramaz.
Düşmanca duyguların bastırılmasından kaynaklanan anksiyete değişik biçimler alabilir. Homey daha iyi anlaşılabilmesi amacıyla bunları bir şema halinde toplamıştır (1937):
Dört grup anksiyete söz konusudur:
A.I. Tehlikenin insanın kendi dürtülerinde ve kendine yönelmiş olarak yaşanması.Bunun sonucu, düşmanca duygular insanın kendi üzerine çevrilir (örnek: yüksek yerlerden kendini atma korkusu).
A.II.Tehlikenin insanın kendi dürtülerinde ve başkalarına yönelmiş olarak yaşanması (örnek: diğer insanları bıçakla yaralama korkusu).
B.I. Tehlikenin insanın dışında ve kendine yönelik olarak yaşanması (örnek: hastalık kapma korkusu).
B.II. Tehlikenin insanın dışında ve başkalarına yönelik olarak algılanması. Bu durumda düşmanca duygular dış dünyaya yansıtılır ve bu duyguların gerçekten yöneldiği nesne görmezden gelinir (örnek: aşırı koruyucu bir annenin çocuklarını gerçekdışı tehlikelerden koruma çabası).
Homey'in anksiyeteye ilişkin görüşlerinde Freud'dan ayrıldığı noktalar;
1)Homey anksiyetenin, içgüdüsel dürtülerimizin varlığına karşı geliştirilen korkudan çok, baskı altında tutulan dürtülerimize karşı duyulan korku sonucu oluştuğuna inanır.
2)Cinsellik kendi başına bir anksiyete kaynağı değildir. Cinsel dürtülerin tehlikeli sayılması, kişinin içinde yaşadığı kültürün değer yargılarına göre değişir ve bu dürtüler ancak toplumun yasakladığı yerde tehlike olarak algılanabilir.
3)Freud'un yetişkin insan anksiyetesinin çocukluk anksiyetesinin yinelenmesi olduğu biçimindeki görüşüne Homey katılmamaktadır.
Homey çocuğun sağlıklı bir kişilik geliştirebilmesi için temel koşulun ona sevgi, destek ve anlayış sağlayabilen bir ortamın varlığı olduğu görüşündedir. Homey'e göre, çocuğun kendi kişiliğini bulabilmesi için gerekli olan doğal gelişiminin önlenmesi anksiyeteyle sonuçlanır.
Maslow'un deyişiyle, "Eğer benliği sürdürebilmek için tek yol diğer insanları yitirmek olursa, çocuk kendi benliğinden vazgeçmeyi seçer." Böylece güvenlik sağlama, yaşamın başta gelen ilkesi olarak benimsenir.
Nevrotik anksiyetenin merkezi olan yoğun çaresizlik duyguları, insanı düşman bulduğu dünyaya karşı kendini korumak amacıyla saldırgan davranışlar geliştirmeye yöneltebilir.
Anksiyeteyi yönetmenin üçüncü bir yolu, insanlardan kopma biçiminde olur ve kişi, diğer insanlardan duygusal bir uzaklık ve soyutlanma içinde, bağımsız ve kendine yeterli olmaya çalışarak korunur.
İnsanlara doğru, insanlara karşı ya da onlardan kopuk tutumlardan yalnız biri insanın temel yaşam biçimi olarak benimsenirse, ortaya yapay bir kişilik çıkar ve insan gerçek benliğine yabancılaşır. Gerçek benlik ile idealleştirilmiş benlik arasındaki kopukluk arttıkça anksiyete de büyüdüğünden, çözümü olmayan bir kısırdöngü yaşam boyu sürmek üzere kişiliğe yerleşmiş olur..
GABBARD'IN GÖRÜŞLERİ
Gabbard'a göre (1990), DSM-III-R'nin klasik nevrozların yerine üç ayrı kategori getirilmiştir: Anksiyete bozuklukları, somatoform bozukluklar ve disosiyatif bozukluklar.
Anksiyete bozuklukları beş alt gruba ayrılmıştır: panik bozukluğu, fobiler, obsesif- kompulsif bozukluk, post-travmatik stres bozukluğu ve yaygın anksiyete bozukluğu.
Böyle bir klasifikasyon, anksiyeteyi bilinçdışı çatışmaların sonucu ortaya çıkan bir semptom olmaktan çok, bağımsız bir bozukluk ya da "hastalık" olarak değerlendirmektedir.
Gabbard, anksiyete türlerini gelişimsel hiyerarşiye göre aşağıdaki biçimde sıralamıştır:
- Süperego anksiyetesi,
- Kastrasyon anksiyetesi,
- Sevgiyi yitirme korkusu,
- Obje yitirme korkusu (ayrılık anksiyetesi),
- Kovuşturulma anksiyetesi,
- Dağılma korkusu.
En gelişmiş düzeyde anksiyete süperegodan kaynaklanır. İçleştirilmiş ahlak ve vicdan standartlarına uygun davranılmadığmda yaşanan suçluluk duygularıyla belirlenir.
Gabbard’a göre, dinamik psikiyatri alanında çalışan bir psikiyatristin, tedavisini üstlendiği kişinin yaşadığı anksiyetelerin bu aşamaların hangisinden kaynaklandığını anlamaya çalışması tedavi stratejisi yönünden önem taşır.
BİYOLOJİK YAKLAŞIMLAR
Nörobiyoloji alanındaki son araştırmalar esas olarak iki ayrı tür anksiyetenin varlığına işaret eder niteliktedir:psikolojik nedenlerle ortaya çıkan anksiyete ve psikolojik etmenlerden bağımsız olarak biyolojik nedenlerden kaynaklanan anksiyete.
Nörobiyoloji alanında 'yapılan çalışmalar sonucu locus ceruleus adlı beyin bölgesinin biyolojik kökenli anksiyetelerin oluşumunda rol oynadığı anlaşılmıştır. Locus ceruleus beyindeki norepinephrine'in yaklaşık dörtte üçünü salgılar (Redmond, 1987). Beynin her yanından gelen nöral bağlantılar bu çekirdeğe ulaşırlar ve buradan çıkan efferent sinirler panik nöbetlerinde rol oynayan beyin bölgelerine giderler.
Nemiah'ya göre (1981), biyolojik yönden eğilimli olan kişilerde hazırlayıcı psikolojik etmenler sonucu panik nöbeti ortaya çıktığı halde, böyle bir eğilim taşımayan insanlarda benzer etmenler anksiyetenin daha hafif bir türü olan yaygın anksiyete yaşanmasına neden olur.
Anksiyete kavramı üzerinde yapılan bu genel tartışmadan sonra, klinik yönden farklılık gösteren anksiyete türlerini ayrı ayrı inceleyelim.
PANİK NÖBETLERİ
Panik nöbetleri birden ve yoğun ortaya çıkar, bu nöbetlerde çarpıntı, soluk alma güçlüğü, aşırı terleme, bayılma duygusu ve baş dönmesi, yüz ve ellerde solukluk ve soğuma, göğüs ve mide bölgelerinde yoğun bir ağırlık duygusu ve ölüme yaklaşılıyormuşcasına korkutucu bir duygu yaşanır. Nöbetlerin sıklığı günde birkaç kereden, birkaç ayda bire kadar değişebilir. Hafif derecede ve bağlantısız anksiyete ve gerilim genellikle nöbetler arasında da yaşanır.
Panik nöbeti olan insanların çoğunda agorafobi de bulunur. Panik nöbetlerinin tekrarlayıcı niteliği, bir sonraki nöbetin nerede ve ne zaman tekrar geleceği konusunda bir beklenti anksiyetesinin sürekli yaşanmasına da neden olur. Panik nöbetlerinde anksiyetenin içeriği yoktur. Nöbetler görünür bir neden olmaksızın ortaya çıkarlar. Bununla birlikte azımsanmayacak sayıda kişide, panik nöbetleri ile psikolojik etmenler arasında bir ilinti olduğu ve bu insanların psikolojik tedaviye cevap verebildikleri gözlemlenmiştir (Nemiah, 1934).